S prehodom večine porodov v porodnišnice se je izboljšalo preživetje mater in novorojenčkov, prav tako se je zmanjšala njihova obolevnost. Po drugi strani pa rojevanje v tujem okolju, ločeno od družine, vpliva na povečanje stresa pri materi in posledično pri otroku.
Porodnišnice nenehno izboljšujejo razmere za porodnice in poskušajo upoštevati njihove želje. Omogočena je navzočnost partnerja ali svojcev ob porodu, sobivanje otroka in matere ter čimprejšnje odpuščanje matere in otroka domov.

Pri skrajševanju ležalne dobe se postavlja vprašanje, kako hitro po porodu lahko mati in otrok odideta domov, da je to zanju še varno.
Večina držav, tudi Slovenija, je na podlagi raziskav o obolevnosti mater in novorojenčkov po odpustu iz porodnišnice izdala priporočila in standarde, ki jih je treba upoštevati pri načrtovanju odpusta. Odpust je treba načrtovati individualno, za vsako mater in otroka posebej.

Pred odpustom mora novorojenčka natančno pregledati pediater, otrok mora imeti opravljena presejalna testiranja in cepljenja skladno s programom. Večina novorojenčkov, rojenih vaginalno ob roku in brez hujših težav zaradi prehoda, lahko varno zapusti porodnišnico 48–72 ur po rojstvu. Po carskem rezu je priporočen odpust po 96 urah. Pozni nedonošenčki, ki so sicer zdravi, ostanejo navadno v porodnišnici nekoliko dlje.

Pri zgodnjem odpustu, pred 48 urami otrokove starosti, je za otroka priporočen ponovni pregled v naslednjih dveh dneh po odpustu, ko opravimo tudi presnovne presejalne teste. Starši morajo biti seznanjeni z možnimi zapleti zaradi zgodnjega odpusta.
Ob odpustu damo staršem napotke, kje lahko poiščejo strokovno pomoč ob morebitnih težavah. V Sloveniji vsako porodnico že dan po odpustu na domu obišče diplomirana patronažna medicinska sestra s posebnimi znanji o oskrbi otročnice in novorojenčka, pregled pri pediatru pa je načrtovan 3–4 tedne po odpustu iz porodnišnice.

Poporodno obdobje ali puerperij je obdobje, ki traja od poroda do izginotja anatomskih in fizioloških sprememb nosečnosti. Največkrat je opredeljeno kot obdobje prvih šestih tednov po porodu. V tem obdobju, po naših podatkih, približno deset odstotkov otročnic poišče zdravniško pomoč, en odstotek pa potrebuje ponovno hospitalizacijo.

Poporodno obdobje (puerperij) je obdobje, ki se začne po rojstvu ploda in posteljice z ovoji ter traja od šest do osem tednov. V poporodno obravnavo sta vključena otročnica in novorojenec, optimalno pa je, da sodeluje celotna novonastala družina. Zaradi velikih razlik v povprečnem trajanju hospitalizacije po porodu med posameznimi državami vse do danes še ni bila sprejeta standardna definicija zgodnjega odpusta po porodu. Mnenja o tem, ali je krajše bivanje v po- rodnišnici škodljivo ali koristno, so deljena. Sodeč po dostopnih raziskavah in razpoložljivih podatkih se čas odpusta iz porodnišnice – pod pogojem, da se mati počuti dobro ter nima predhodnih težav in bolezni – lahko skrajša na 24 ur po vaginalnem porodu ali porodu s carskim rezom. Ker je zgodnji odpust po porodu vse pogostejši in vse bolj običajen, postaja vse pomembnejša tudi poporodna obravnava otročnice in novorojenčka na domu. Po zgodnjem odpustu je potrebna neprekinjena obravnava, ki jo izvaja patronažna medicinska sestra, mogoča pa je le, kadar porodnišnica ustrezno in pravočasno obvešča o potrebi po takšni obravnavi.

Liljana Dreu

Za uspešen prehod iz fetalnega v neonatalno življenje so pomembne velike srčno-žilne prilagoditve v tem obdobju, pri tem pa je včasih potrebna pomoč z umetnim predihavanjem. Potrebe bolnika po umetnem predihavanju so odvisne predvsem od mehanskih lastnosti dihalnega sistema in vrste motnje v izmenjavi plinov. Nastavitve ventilatorja prilagajamo glede na želeno spremembo v plinski analizi krvi. Med neinvazivne načine umetnega predihavanja spadajo predihavanje z visokopretočnim kisikom, kontinuirani pozitivni tlak v dihalnih poteh (CPAP) in sinhronizirano intermitentno predihavanje s pozitivnim tlakom skozi nos (SNIPPV, PTV) ter visokofrekvenčne oscilacije (nHFO). Uporaba CPAP se priporoča predvsem pri izjemno nedonošenih novorojenč- kih takoj po rojstvu za vzpostavitev ustreznih pljučnih volumnov in funkcionalne rezidualne kapacitete. Indikacije za prehod na invazivno umetno predihavanje so FiO2 med 0,4 in 0,6 za vzdrževanje ciljne saturacije, PaCO2 več kot 8–9,3 kPa in pH manj kot 7,20–7,25, pogoste epizode apneje, bradikardije in desaturacije, ki potrebujejo stimulacijo ali pomoč z dihalnim balonom, močno povečano dihalno delo in srčno-žilna nestabilnost. Invazivno umetno predihavanje je lahko asistirano ali kontrolirano, lahko je tlačno ali volumsko kontrolirano, ob slabi razpetosti (predihanosti) pljuč ali pljučni hipertenziji pa so zelo uporabne tudi visokofrekvenčne oscilacije. Med umetnim predihavanjem se lahko pojavijo zapleti, kot so kopičenje zraka zunaj dihalnih poti (v prsnem košu), odprt Botallov vod (odprti duktus arteriosus, PDA), krvavitev v pljuča, retinopatija nedonošenosti in nevrološki zapleti. Treba se je zavedati prednosti in omejitev posameznih načinov ventilacije, natančno spremljati njihove učinke tako na dihala kot na druge organske sisteme in čas umetnega predihavanja čim bolj omejiti.

V enoti za intenzivno nego in terapijo novorojenčkov pogosto uporabljamo preko periferne vene vstavljene osrednje venske katetre (PICC), če obstaja pri otroku indikacija za dolgotrajno parenteralno prehrano in/ali kontinuirano dovajanje tekočin in zdravil. Indikacijo za vstavitev katetra PICC postavi pediater na osnovi kliničnega stanja bolnika in vstavi se samo takrat, kadar je potreba po katetru upravičena, in le za toliko časa, kot je potrebno. Periferne katetre uvajamo v večje vene na rokah, nogah in redkeje v vene na glavi in jih nato potiskamo proti osrednji veni dokler ne dosežemo končnega položaja, ki je ob vstopu zgornje vene kave v desni preddvor srca. Za kontrolo ustrezne lege PICC je treba opraviti rentgensko slikanje. Priporočljiv položaj konice vstavljenega venskega katetra je spodnja tretjina zgornje vene kave pred vstopom v desni preddvor srca. Če ni zapletov, je lahko kateter vstavljen najdlje mesec dni. Izvajanje prevez, oceno stanja vbodnega mesta in morebitna odstopanja vsakodnevno dokumentiramo v bolnišnični program Hipokrat. Spremljamo tudi dnevno potrebo po osrednjem žilnem katetru, zabeležimo odstranitev žilnega katetra in vzrok odstranitve. Občasno po naročilu zdravnika konico katetra po odstranitvi pošljemo na mikrobiološko analizo.

V Evropi in po svetu je še vedno velik etični problem uporaba neregistriranih zdravil (angl. off-la- bel) pri otrocih, ki niso bila predhodno in vitro in predklinično ter klinično preskušana na otrocih. Ravno zato evropska zakonodaja zahteva, da mora vsako zdravilo, ki gre v registracijo za tržno uporabo pri otrocih, imeti predhodno dovoljenje Evropske agencije za zdravila (angl. European Medicine Agency, EMA), preko vnaprej izdelanega načrta pediatričnih raziskav (angl. paediatric investigation plan, PIP), za vsako zdravilo, ki je ali bi bilo lahko potencialno namenjeno otrokom. Ker je novorojenčkov, še posebej nedonošenčkov organizem nedozorel, je lahko uporaba neregistriranih zdravil pri takem otroku še posebej nevarna. Nedozorelost organov vpliva na farmakokinetiko in farmakodinamiko zdravila v novorojenčkovem in otroškem telesu, ki se razlikuje od telesa odraslega človeka. Danes za vsak organ v novorojenčkovem telesu vemo, kako dozoreva njegovo delovanje in kdaj dosežejo dozorelost organi otrok in odraslih ljudi.

Ko pripravljamo raziskavo na novorojenčkih, moramo izdelati natančen načrt in pridobiti neodvisno etično oceno, pri kateri morajo biti v ospredju varnost, učinkovitost in neposredna koristnost preskušanega zdravila ter minimalna možnost stranskih učinkov. Ravno zato morajo pri etičnih ocenah raziskav novorojenčkov sodelovati strokovnjaki, ki tudi sami zdravijo novo- rojenčke in imajo izkušnje s preskušanjem zdravil in zdravljenjem novorojenčkov.

Štefan Grosek

Nosečnice in doječe matere so rutinsko izključene iz prospektivnih raziskav o učinkovitosti in varnosti zdravil, cepiv in medicinskih pripomočkov. Razlog za to je predvsem strah pred morebitnimi neželenimi učinki na plod in/ali dojenčka. Izključevanje nosečnic in doječih mater iz raziskav je etično sporno. Stranski učinki na plod/novorojenčka se namreč prej pokažejo v dobro zasnovanih, kontroliranih raziskavah. Z vključevanjem nosečnic v tretjo fazo kliničnih raziskav bi zato pravzaprav zavarovali večje število otrok pred morebitnimi toksičnimi učinki, ki bi se sicer pokazali šele po večletni neregistrirani (angl. off-label) uporabi. Poleg tega bi vključevanje nosečnic in doječih mater v raziskave pripomoglo h kakovostnejši obravnavi, saj bi temeljila na najvišjih standardih z dokazi podprte medicine.

Zdravila spremljajo načrtovanje nosečnosti, nosečnost, porod in poporodno obdobje z dojenjem. Med porodom lahko na plod in novorojenčka vplivajo oksitocin, dušikov oksidul in petidin ter različni analgetiki in anestetiki v primeru carskega reza. V zadnjem desetletju sledimo naraščanju uporabe zdravil in prehranskih dopolnil v poporodnem obdobju. Učinkovine prehajajo ali se izločajo v materino mleko na več načinov. Glavni transportni mehanizem je difuzija, ki ga spreminja aktivni transport, sestava mleka in njegov pH ter otrokov ritem dojenja.

V Sloveniji se pogostost jemanja zdravil in prehranskih dopolnil razlikuje med doječimi in nedoječimi materami. Najpogosteje uporabljene učinkovine v poporodnem obdobju so folna kislina, vitamini in/ali minerali, protibolečinske učinkovine in antimikotiki v obliki vaginalet. Namesto klasifikacij zdravil v skupine se vedno bolj uveljavljajo opisne informacije o možnostih škodljivega delovanja na plod in dojenčka, ki so dostopne v različnih teratoloških bazah in strokovnih monografijah.

Božidar Stanojević

Persistentna pljučna hipertenzija (angl. persistent pulmonary hypertension of the newborn, PPHN) je pri novorojenčku življenje ogrožajoča bolezen pljuč. V članku so prikazani patofiziologija PPHN, etiologija, klinična slika, diagnostika in zdravljenje. Poudarjen je pomen ultrazvočne preiskave srca pri postavitvi diagnoze in spremljanju zdravljenja.

Izmenjalna transfuzija (IT) je postopek, s katerim kljub invazivnosti kar najbolj nežno zamenjamo pomemben delež krvi v obtoku in s tem odstranimo najrazličnejše snovi (tarčne škodljive snovi). Z odstranjenim izračunanim teoretičnim volumnom poleg tarčne snovi sočasno odstranimo tudi nekatere druge v krvi prisotne snovi, kar je pomembno za razumevanje pričakovanih stranskih učinkov. Najpogosteje se uporablja kot terapija pri kritični zlatenici ali pomembni hemolizi, ki spremlja hemolitično bolezen pri novorojenčku (HBN) zaradi AB0- ali Rh-neskladij. Izmenjalna transfuzija je v neonatologiji pomemben terapevtski postopek pri številnih redkih in težkih kliničnih stanjih. Sam poseg ni brez tveganja za bolnika; za obvladovanje tveganja so zato ključne dobra priprava, pravočasna izvedba ter pravilna tehnika. V prispevku bomo podrobneje predstavili indikacije, ključne korake same izvedbe, možne prilagoditve in stranske učinke izmenjalne transfuzije.

Pri novorojenčkih poteka intenziven razvoj fizioloških funkcij, kar vodi do sprememb v farmakokinetiki zdravilnih učinkovin v primerjavi z odraslimi. Višji želodčni pH, upočasnjeno praznjenje želodca in spremenjena motiliteta lahko spremenijo absorpcijo zdravilnih učinkovin po peroralni poti. Pri dermalni uporabi se zaradi večje permeabilnosti kožne pregrade, večje prekrvitve kože in večje površine kože glede na telesno maso lahko več zdravilne učinkovine absorbira skozi novorojenčkovo kožo, kar poveča tveganje za sistemske neželene učinke. Rektalna in intramuskularna absorpcija zdravilnih učinkovin sta pri novorojenčkih in dojenčkih precej variabilni ter odvisni od številnih dejavnikov. Drugačna porazdelitev zdravilnih učinkovin pri novorojenčkih je lahko posledica drugačne telesne sestave in/ali sprememb v plazemskih beljakovinah. Ledvična in jetrna funkcija sta pri novorojenčkih nezreli, posledica tega pa sta manjši očistek zdravilnih učinkovin in daljši razpolovni čas. Poznavanje spremenjenih farmakokinetič- nih procesov pri novorojenčkih pripomore k načrtovanju ustreznega odmerjanja zdravil, katerega rezultat bosta učinkovito in varno zdravljenje.

Elektrolitske motnje so lahko vzrok ali posledica slabšega kliničnega stanja novorojenčka, zato jih je treba prepoznati in ustrezno obravnavati. Zaradi nezrelosti ledvic je uravnavanje elektrolitskega ravnovesja pri novorojenčku že v osnovi oslabljeno. Tudi uravnavanje glukoze je po rojstvu okrnjeno, motnje v presnovi glukoze pa so pri novorojenčkih med pogostejšimi težavami.

Leta 2005 je bilo v treh velikih multicentričnih randomiziranih raziskavah novorojenčkov z neonatalno encefalopatijo (NE) ugotovljeno, da blaga terapevtska hipotermija (TH) (33,5 oC), ki traja 72 ur, izboljša izid testa Bailey III v starosti 18–24 mesecev v primerjavi z nehlajenimi novorojenčki. Naslednje leto je ameriški Nacionalni inštitut za otroško zdravje in razvoj (angl. National Institute of Child Health and Human Development, NICHD) priporočil, da se TH uvede v zdravljenje v enotah za intenzivno terapijo, ki lahko sledijo protokolom velikih raziskav. Leta 2013 je Jacobs za zbirko Cochrane ugotovila, da je bilo do takrat hlajenih več kot 1505 novorojenčkov z NE, zajetih v 11 randomiziranih raziskavah, pri katerih je TH pomembno izboljšala razvojne izide pri zmerni NE in zmanjšala smrtnost pri zmerni in hudi NE. V istem času so pri hlajenih otrocih iz prvih randomiziranih raziskav v predšolskem obdobju potrdili nekoliko boljše izide v psihofizičnem razvoju kot pri nehlajenih, vseeno pa so opazili motnje v razvoju. Za šolsko obdobje so pred kratkim v več raziskavah opozorili na slabše razvojne dosežke hlajenih novorojenčkov v primerjavi z zdravimi otroki in predlagali izboljšanje TH.

V prispevku bomo opisali prognostični pomen različnih diagnostičnih metod med TH in omenili še odprta vprašanja pri TH: vključitev poznih nedonošenčkov (33–35 tednov gestacije), novorojenčkov z blago NE in širitev terapevtskega okna s 6 na 12 ali celo 24 ur po rojstvu.

Laboratorijske preiskave so pomemben element v diagnostiki in zdravljenju nedonošenčkov in bolnih novorojenčkov. Zaradi majhnosti organizma je odvzem krvi pri novorojenčku težaven, laboratorijska analiza pa pogosto otežena tako zaradi majhne količine krvi kot številnih predanaliznih napak, ki so pri novorojenčkih pogoste. Poznavanje orientacijskih laboratorijskih vrednosti, ki se pri novorojenčku lahko precej razlikujejo od referenčnih vrednosti večjih otrok in odraslih, je prvi pogoj za ustrezno vrednotenje rezultatov laboratorijskih preiskav. V prispevku obravnavamo posebnosti odvzema krvi pri novorojenčku in pogostejše predanalizne dejavnike, ki vplivajo na analizo krvi, in predstavimo patofiziološke posebnosti pri novorojenčkih, ki vplivajo na laboratorijske meritve biokemičnih preiskav, krvne slike in možganske tekočine.

Hemolitično bolezen pri plodu in novorojenčku (HBPN) povzročajo nosečničina eritrocitna aloprotitelesa, ki se vežejo na plodove oz. novorojenčkove eritrocitne antigene in sprožijo hemolizo. S HBPN se v razvitem svetu najpogosteje srečamo ob AB0-neskladju med materjo in otrokom, vendar je stopnja anemije v tem primeru običajno blaga. Huda oblika HBPN, ki lahko vodi v hidrops ploda oz. celo smrt ploda/novorojenčka, pa največkrat nastane pri protitelesih proti antigenom krvnoskupinskih sistemov Rh in Kell.

Vzrok za senzibilizacijo nosečnice na eritrocitne antigene je največkrat fetomaternalna krvavitev, ki se pojavi v do 71 odstotkih nosečnosti. Antigen D krvne skupine Rh (anti-D) velja za najbolj imunogeni eritrocitni antigen. HBPN zaradi anti-D je do uvedbe učinkovitih strategij preprečevanja in obvladovanja senzibilizacij prizadela najmanj en odstotek vseh nosečnosti, končni izid pa je bil v 40–50 odstotkih mrtvorojeni otrok ali neonatalna smrt.

Z odkritjem imunoglobulina anti-D (Ig anti-D) in uvedbo predporodne in poporodne zaščite za RhD-negativne nosečnice se je močno zmanjšalo število senzibilizacij na antigen D. Kljub temu se je zaradi resnosti HBPN po svetu uveljavil program prenatalnega testiranja vseh nosečnic. Slovenski program je opredeljen v Uradnem listu Republike Slovenije.

Presejalno testiranje novorojenčkov je pomemben javnozdravstveni ukrep. Omogoča zgodnje prepoznavanje in zdravljenje obolenj, ki sicer pri otrocih ne bi bila odkrita pred pojavom simptomov ter znakov bolezni. Zgodnje zdravljenje teh redkih obolenj precej zmanjša obolevnost in smrtnost otrok.

Obseg predvidenih presejalnih testov se med posameznimi državami razlikuje. V Sloveniji od leta 2019 novorojenčke presejamo na 18 prirojenih presnovnih bolezni, opravljata se presvetlitev očesnih medijev in test sluha s TEOAE, meri nasičenost krvi s kisikom za odkrivanje kritičnih prirojenih srčnih napak ter opravi se klinični in ultrazvočni pregled kolkov. Pri vsakem novorojenčku sta v času bivanja v porodnišnici opravljena vsaj dva klinična pregleda.

Presejanje novorojenčkov se opravlja v prvih 48 oz. 72 urah po rojstvu. Pri vrednotenju izvidov je treba upoštevati okoliščine, ki lahko vplivajo na pravilen in zanesljiv rezultat presejalnih testov, tj. gestacijska starost otroka, prezgodnje opravljanje testa, zdravila, transfuzija krvi in podobno.

S preventivnimi zdravstvenimi ukrepi, ki so strokovno utemeljeni in predpisani s Pravilnikom za izvajanje preventivnega zdravstvenega varstva na primarni ravni (Uradni list RS, št. 19/98 s spremembami in dopolnitvami) in jih izvajamo v prvih dneh po rojstvu, želimo doseči čim bolj optimalen prehod iz intrauterinega v ekstrauterino življenje ter zagotoviti otroku zdravo rast in razvoj.

V Sloveniji se je po skoraj 40 letih presejanja novorojenčkov za prirojeno hipotirozo in fenilketonurijo z uporabo nove laboratorijske metode tandemske masne spektrometrije število bolezni razširilo na dodatnih 17 prirojenih presnovnih bolezni. Pozitivni krvni izvid presejanja ne pomeni diagnoze bolezni in zahteva dodatne diagnostične postopke. V organizacijski shemi presejanja je potrebno dobro sodelovanje vseh sodelujočih s temeljno predpostavko, da testiranje prinaša največjo mogočo dobrobit ob najmanjši škodi za novorojenčka. S širjenjem števila vključenih bolezni narašča tudi število ponovnih odvzemov krvi in možnih lažno pozitivnih izvidov, kar narekuje letne preglede uspešnosti dela in spremembe na temelju strokovnih odločitev.

V Sloveniji se napoveduje vključitev dodatnih štirih bolezni v presejalne teste novorojenčkov: spinalna mišična atrofija, cistična fibroza, težka kombinirana imunska pomanjkljivost in prirojena adrenalna hiperplazija.

Ena najosnovnejših novorojenčkovih dejavnosti je hranjenje, za kar pa je potrebno normalno delovanje oromotoričnih struktur. Motnje hranjenja in požiranja se v različnem obsegu pojavljajo pri novorojenčkih, predvsem pri nedonošenčkih. Ti imajo zaradi nezrelosti težave pri usklajevanju sesanja in požiranja z dihanjem. Poleg nedonošenosti pa na razvoj motenj hranjenja vplivajo tudi prirojene in pridobljene okvare osrednjega živčevja, prirojene napake v ustni votlini, genetske nepravilnosti in druga bolezenska stanja novorojenčkov. Obravnava novorojenčkov z motnjami hranjenja in požiranja zahteva individualni pristop, sodelovanje razširjenega strokovnega tima in čimprejšnje vključevanje staršev v skrb za novorojenčka.

Dojenje je za dojenčke najbolj naraven in optimalen način prehranjevanja. Njegova uspešnost je odvisna tako od matere kot od dojenčka. Pomembno vlogo pri vzpostavljanju dojenja imajo tudi zdravstveni delavci, ki doječo mater spremljajo in ji zagotavljajo strokovno pomoč. Najpogostejši vzrok, da ženske nehajo dojiti, je premajhna količina mleka. Večinoma lahko težavo rešimo z optimiziranjem tehnike in pogostosti dojenja. Zdravila, ki naj bi spodbudila nastajanje mleka (npr. domperidon), se zaradi vprašljive varnosti in učinkovitosti rutinsko ne priporočajo. Bolečine v bradavicah ali dojkah so drugi najpogostejši vzrok, da se ženske odločijo za prene- hanje dojenja. Pojavljajo se zaradi poškodbe bradavice (posledica neustrezne tehnike sesanja ali črpanja mleka), napetih dojk, zamašenih vodov, okužb, prevelike količine mleka idr. Med vnetja dojk prištevamo laktacijski mastitis in absces dojke; pri vnetju je potrebna antibiotična terapija, ob abscesu tudi kirurška drenaža. Pri nekaterih ženskah v prvih dneh dojenja opažamo krvav izcedek, ki je po navadi prehoden in mine v nekaj dneh. Ob prisotnosti bolečine pri dojenju in hkratne glivične okužbe pri plodu moramo pomisliti tudi na glivično okužbo dojke. Za uspešno dojenje sta izjemno pomembna kožni stik in prvi podoj, zato je materam, ne glede na način poroda, treba omogočiti čimprejšnji kožni stik z novorojenčkom in začetek dojenja.

Polona Pečlin

Andreja Tekauc Golob

Dojenje je staro kot človeštvo in je za otroka še vedno najboljši način hranjenja. Za razumevanje, kako deluje, je treba poznati anatomijo dojke in fiziologijo laktacije. Med nosečnostjo se dojki povečata in žlezno tkivo se dokončno razvije, da je sposobno za tvorjenje mleka. Laktacija je hormonsko urejena s prolaktinom in oksitocinom, ki omogočata začetek in vzdrževanje dojenja. Materino mleko zadosti vsem potrebam otroka za rast in razvoj v prvih šestih mesecih življenja. Dojenje ima številne prednosti tako za otroka kot tudi za mater, okolje in družbo.

Koža je otrokov največji organ in opravlja številne pomembne funkcije. Po svoji sestavi je koža zdravega donošenega novorojenčka enaka koži odraslega človeka, vendar se še razvija in prilagaja zunanjim dražljajem, zato je skrb za zdravje novorojenčkove kože zelo pomembna. V prvih tednih po rojstvu se po koži novorojenčka lahko pojavljajo številne kožne vzbrsti, ki so večinoma prehodne in benigne. Poleg teh se lahko pojavijo še številne druge redkejše kožne spremembe, ki zahtevajo dodatno poglobljeno obravnavo v ustrezni ustanovi.

Olga Točkova

Prenatalna diagnostika je preusmerila delo porodničarjev v odkrivanje nepravilnosti in bolezni ploda v maternici. Plod je postal bolnik. Ustrezen presejalni test je hiter, relativno preprosto izvedljiv, zanesljiv, cenovno dostopen in sprejemljiv za izvajalce in uporabnike. Za izvajanje presejalnega testa je pomembna dobra organiziranost izvajalcev, z dovolj ustrezne opreme in osebja za odkrivanje sprememb in nato za zdravljenje oz. obravnavo bolezni ali nepravilnosti pri plodu. Nosečnica se mora zavedati, da ni preiskave, ki bi ji lahko zagotovila, da bo novorojenček zdrav in brez razvojnih nepravilnosti. Preden se odločimo, kateri test bomo nosečnici ponudili, se moramo z njo pogovoriti o možnostih, ki jih imamo na razpolago.

Zaradi različne etiologije in kompleksne obravnave je ohlapni novorojenček velik diagnostični izziv. Pravilen pristop z upoštevanjem anamnestičnih in kliničnih podatkov ter usmerjeno načrtovanje preiskav sta ključna za hitro postavitev diagnoze. Centralna hipotonija s prizadetostjo osrednjega živčevja je veliko pogostejša od periferne, etiološki dejavnik pa je najpogosteje hipoksično-ishemična encefalopatija. Z napredkom prenatalne in genetske diagnostike, uvajanjem presejalnih testov in razvojem usmerjenega genetskega zdravljenja nekaterih redkih bolezni je omogočena zgodnejša prepoznava bolezni, ki pred neonatologe, ki se prvi srečajo z ohlapnim novorojenčkom in multidisciplinarni tim strokovnjakov, ki mora biti vključen v obravnavo ohla- pnega novorojenčka, postavlja izziv – odločitev o vrsti zdravljenja in celostni obravnavi otroka.

Neonatalne konvulzije (NK) so najpogostejši znak nevrološke disfunkcije v novorojenčkovem obdobju. Prvi tedni življenja so čas povečanega tveganja za konvulzije zaradi starostno odvisnih fizioloških značilnosti možganov v razvoju, ki vodijo do povečanega nevronskega vzbujanja in zmanjšane inhibicije. Večinoma so simptomatske in se pojavljajo ob prehodnih ali trajnih motnjah v delovanju osrednjega živčevja v sklopu različnih etioloških dejavnikov; le redko so posledica sindroma epilepsije pri novorojenčku. Klinična slika se razlikuje od tiste pri večjih otrocih ali odraslih. Napadi konvulzij pri novorojenčku so škodljivi za razvijajoče se možgane; zgodnja in natančna diagnoza je ključnega pomena. Ob sumu na NK je treba čim prej začeti spremljanje z amplitudno povprečenim ali klasičnim EEG, da se ocenijo skrb vzbujajoči klinični dogodki, odkrijejo subklinični napadi in oceni možganska električna aktivnost. Nujen in sistematičen pristop k natančni etiološki diagnozi je ključen za optimalno obvladovanje in oceno prognoze. Vrednotenje etiologije NK mora potekati sočasno z začetkom ustreznega zdravljenja. V odvisnosti od etiološkega in nekaterih drugih dejavnikov so NK povezane z razvojem trajnih nevroloških posledic: cerebralne paralize, duševne manjrazvitosti in postneonatalne epilepsije. Opredelitev prognostičnih kazalnikov je pomembna za oceno tveganja za nevrološko okvaro pri posameznem otroku ter za zgodnjo prepoznavo in zdravljenje morebitnih motenj v razvoju. V članku so opisane etiološke, klinične in terapevtske posebnosti ter izid otrok z neonatalnimi konvulzijami.

Pri ugotovljeni morfološki nepravilnosti pri plodu je cilj z vsemi razpoložljivimi diagnostičnimi metodami čim natančneje opredeliti naravo morfološke nepravilnosti, njen vpliv na razvoj ploda in novorojenčka, možnosti zdravljenja ter možnosti in kakovost preživetja. Rast, razvoj in stanje plodov z morfološkimi nepravilnostmi spremljamo z obdobnimi ultrazvočnimi pregledi v terciarnem centru, v katerem načrtujemo porod in zdravljenje, v sodelovanju s specialisti drugih strok. Če so kazalniki plodove rasti in njegovega stanja normalni, sama nepravilnost pa se dodatno ne spreminja, je smiselno načrtovati porod ob roku med 39. in 40. tednom gestacije. Pri večini morfoloških nepravilnosti je vaginalni porod prednostni način poroda. Izjema pri načinu poroda so lahko večji tumorji.

Tanja Premru-Sršen

Prispevek obravnava pogostejše bolezni pri novorojenčku, ki zahtevajo kirurško zdravljenje. Bolezni so razdeljene v sklope glede na prizadeti organski sistem oz. predel telesa. Opisani so osnovna patologija bolezni in glavni načini zdravljenja. Večji poudarek je na boleznih, ki lahko resneje neposredno ogrozijo življenje novorojenčka. Pri teh je tudi opisano, kako pristopiti k prvemu zdravljenju, da se stanje stabilizira in prepreči slabšanje do premestitve v ustanovo, v kateri bo potekalo nadaljnje zdravljenje.

Zlatenica pri novorojenčku je posledica neuravnotežene presnove bilirubina. Čeprav je večinoma blaga in fiziološkega izvora, ni vedno tako. Nekonjugirani bilirubin prečka krvno-možgansko pregrado in lahko povzroči encefalopatijo ali jedrni ikterus (kernikterus). Fototerapija kljub nekaterim neželenim stranskim učinkom velja za varno in učinkovito. Kadar nam z njo ne uspe učinkovito zmanjšati vrednosti bilirubina, uporabimo izmenjalno transfuzijo.

Matevž Trdan

Intraventrikularna in periventrikularna krvavitev (P/IVH) ter poškodba bele možganovine (angl. white matter injury, WMI) sta pomembna dejavnika poznejše razvojno-nevrološke okvare pri otrocih. V članku so za vsako posebej opisani etiopatogeneza, klinična slika in zdravljenje. Navedeni so preventivni ukrepi, zapleti in dolgoročna prognoza. Poudarjena sta pomen in vloga UZ-preiskave in MRI-preiskave pri diagnostiki.

Anemija zaradi nedonošenosti je ena najpogostejših diagnoz, s katerimi se srečamo v neonatalnih intenzivnih enotah, in se pojavlja predvsem pri nedonošenčkih s porodno težo manj kot 1500 g. Do anemije zaradi nedonošenosti pride zaradi nezadostnega izločanja eritropoetina kot odziv na hipoksijo in zaradi (iatrogene) izgube krvi, ob tem pa fiziološki procesi anemijo poslabšujejo. Pogosto je pri nedonošenčkih pridruženo pomanjkanje železa, kar navadno ugotovimo z merjenjem vrednosti feritina v krvi. Potekajo raziskave o uporabnosti drugih laboratorijskih kazalnikov, med njimi hepcidina. Pomembno mesto pri zdravljenju ima transfuzija eritrocitov, obenem pa poveča tveganje za prenos okužbe in preveliko obremenitev z železom. Za zdravljenje in preprečevanje anemije so razvili več oblik rekombinantnega humanega eritropoetina, ob katerem je vedno potrebno tudi nadomestno zdravljenje s pripravki železa.

Napredujoči nekrotizirajoči enterokolitis (angl. necrotising enterocolitis, NEC) je resna življenje ogrožajoča bolezen predvsem nedonošenčkov z visoko smrtnostjo in trajnimi posledicami. V članku je prikazana etiopatogeneza klasičnega NEC v primerjavi s klinično podobnima, etiopatogenetsko pa različnima entitetama: spontano perforacijo črevesja in NEC pri donošenih otrocih. Predstavljene so klasične Bellove smernice diagnostike in zdravljenja. Poudarek drugega dela članka pa je na strategijah preprečevanja NEC.

Retinopatija nedonošenčka (ROP) je eden od dveh najpogostejših vzrokov za hudo slabovidnost ali celo slepoto med nedonošenimi otroki. Incidenca bolezni je po svetu različna, odvisna je od razvitosti neonatalne oskrbe v posameznem predelu sveta. V zahodnem svetu povprečno 30 odstotkov ne- donošenčkov, rojenih pred dopolnjenim 31. tednom gestacijske starosti, razvije eno od stopenj ROP. Nalogi pediatričnega oftalmologa sta presejanje nedonošenčkov in ocena stanja razvijajoče se očesne mrežnice. Kadar kljub prilagoditvi številnih sistemskih kazalnikov ROP spontano ne regredira, pač pa doseže stopnjo, na kateri otroku grozita odstop mrežnice in slepota, je potrebno zdravljenje. V prispevku so prikazani osnove patofiziologije, klasifikacija in zdravljenje ROP. Opisano je tudi stanje ROP v Službi za neonatologijo Porodnišnice Ljubljana v zadnjih šestih letih (2015–2020).

Bronhopulmonalna displazija (BPD) je pri nedonošenčkih najpogostejša kronična bolezen, ki se kaže z dolgotrajno odvisnostjo od kisika in/ali dihalne podpore. Kljub novim načinom obravnave in varnejšim oblikam dihalne podpore pri zdravljenju dihalne stiske nedonošenčkov pojavnost bolezni v zadnjih 20 letih ne pada. Bolezen se razvije kot posledica vztrajajočega vnetnega odziva v pljučih, ki ga sprožijo različni prenatalni in postnatalni dejavniki. Pljuča otrok z BPD imajo zmanjšano alveolarno površino zaradi upočasnjene in nezadostne alveolarizacije in moteno angiogenezo. Glede na multifaktorski vzrok bolezni za zdaj zanjo še ni specifičnega zdravila, zdravljenje pa še vedno temelji na preprečevanju znanih prožilnikov bolezni. Že nekaj let si več obetamo od zdravljenja z mezenhimskimi matičnimi celicami. BPD ni samo bolezen zgodnjega življenjskega obdobja, saj je vedno več dokazov o moteni pljučni funkciji tudi v odrasli dobi.

Odprt Botallov vod (persistentni duktus arteriosus, PDA) je najpogostejša srčno-žilna bolezen prezgodaj rojenih otrok. Zapiranje voda po rojstvu spodbujajo povečanje delnega tlaka kisika v krvi, zmanjšana koncentracija vazodilatatornih mediatorjev (prostaglandinov, dušikovega oksida, NO, adenozina), zvečanje vazokonstriktorjev (kateholaminov, kontraktilnih prostanoidov, endotelina-1), vstop kalcija v celice skozi ionske kanalčke, aktivacija trombocitov, pa tudi morfološka zrelost tkiva in ugodna genetska predispozicija. Hemodinamsko pomemben PDA ima klinične posledice: zaradi levo-desnega obvoda se poveča pretok krvi skozi pljuča, kar povzroči intersticijski pljučni edem in volumsko obremenitev leve polovice srca. Posledično se ob dalj časa trajajočem PDA razvije bronhopulmonalna displazija, ki pogojuje dolgotrajno umetno predihavanje, večje je tveganje za spontano točkasto perforacijo črevesja in nekrotizirajoči enterokolitis, možgansko krvavitev, lahko pa je tudi razlog za smrt. Kljub tem zapletom je v zadnjih letih svetovano manj agresivno zdravljenje PDA pri večini nedonošenčkov. Izjema so zlasti izjemno nezreli nedonošenčki, ki jih PDA ali njegove posledice življenjsko ogrožajo: pri njih se poskuša vod zapreti farmakološko (z indometacinom, ibuprofenom ali paracetamolom), s katetrskim posegom ali kirurško ligacijo. Pristop k odločitvam o začetku in načinu zapiranja je vedno individualen in stopenjski.

Dihalno stisko novorojenčka, ki je najpogostejši zaplet po rojstvu, obravnava tim zdravstvenih delav- cev pod vodstvom neonatologa oz. tisti zdravstveni delavec, ki je prvi pri novorojenčku v porodnem bloku ali na oddelku. Če je v ospredju takojšnja dihalna odpoved, sledimo protokolu ABCD, v primeru počasi nastajajoče in razvijajoče se dihalne stiske pa se odločamo glede na najverjetnejši vzrok, ki je privedel do dihalne stiske. V prispevku se bomo osredotočili na novorojenčka, pri katerem se dihalna stiska razvije takoj po rojstvu ali v prvih 12 urah po porodu. Najpomembnejši klinični znaki in simptomi, s katerimi se bomo v tem času srečali, saj se bomo morali odločati, kako pristopiti in zdraviti, so: akutna dihalna odpoved zaradi težav pri prehodu v zunajmaternično življenje, prehodna tahipneja novorojenčka, dihalna stiska zaradi aspiracije plodovnice, največkrat mekonijske, prirojena diafragmalna kila, persistentna pljučna arterijska hipertenzija, dihalna stiska zaradi pomanjkanja surfaktanta. Pri oceni so nam poleg kliničnih znakov in simptomov v pomoč še plinska analiza krvi, najbolje arterijske, če to ni mogoče, pa kapilarne, in tudi slikovna diagnostika pljuč in srca.

Štefan Grosek

Prezgodaj rojeni novorojenčki so prikrajšani za razvoj v udobnem in varnem zavetju znotrajmaterničnega okolja, v katerem so zaščiteni pred negativnimi dražljaji zunanje okolice. Za prezgodnje rojstvo velikokrat ne poznamo pravega razloga, zato je to stresno tako za mamo kot za novorojenčka, ki je nepripravljen prijokal na svet. Osebje, ki skrbi za nedonošenčke, se mora pri svojem delu kar najbolj izogibati rutinskim posegom in postopkom. Sodobna zdravstvena nega zagovarja načelo individualizirane obravnave in prav tega morajo biti prezgodaj rojeni novorojenčki še posebej deležni, saj s tem zagotavljamo, da bo njihov razvoj potekal s čim manj zapleti in bosta z mamo lahko v najkrajšem času znova skupaj v varnem zavetju doma.

Anja Kastelic

Nedonošeni so vsi otroci, ki so rojeni pred dopolnjenim 37. tednom nosečnosti. To je zelo heterogena skupina novorojenčkov, saj vanjo spadajo novorojenčki, rojeni v 24. tednu gestacije, ki so na meji viabilnosti oz. sposobnosti za življenje, pa tudi novorojenčki, rojeni v 36. tednu, ki so praktično že povsem zreli in za katere so značilna klinična stanja, povezana z njihovo relativno fiziološko in presnovno nezrelostjo. V porodni sobi moramo predvsem skrbeti za vzdrževanje telesne temperature, če je mogoče, odloženo prekinjamo popkovnico, pri umetnem predihavanju pa moramo paziti na pri- merno uporabo inspiratornih tlakov in dodatka kisika. Po sprejemu v intenzivno enoto moramo biti pozorni na zaplete, ki so značilni za nedonošenčke, jih pravočasno prepoznati in pravilno ukrepati.

Tina Perme

Prezgodnji porod je porod med 22 0/7 in 36 6/7 tedni nosečnosti. Pojavnost prezgodnjega poroda v Sloveniji je okoli sedemodstotna. Ukrepi ob grozečem prezgodnjem porodu vključujejo hospitalizacijo, transport in utero, ultrazvočno oceno materničnega vratu, velikosti ploda in količine plodovnice, določitev položaja posteljice, vstave in lege ploda. Ob vaginalnem pregledu odvzamemo bris nožnice na patogene bakterije. Naročimo laboratorijske izvide glede na klinično sliko. Ob velikem tveganju za prezgodnji porod v naslednjih sedmih dneh pred 34. tednom nosečnosti apliciramo glukokortikoide za dozorevanje plodovih pljuč. Pri porodu pred 32. tednom nosečnosti uporabimo magnezijev sulfat v infuziji za preprečevanje cerebralne paralize. Pri prezgodnjem predčasnem razpoku plodovih ovojev pred 34. tednom nosečnosti uvedemo antibiotično zaščito. Pri spontanem prezgodnjem porodu pred 37. tednom nosečnosti prav tako uvedemo antibiotično zaščito za preprečevanje zgodnje neonatalne sepse, povzročene s streptokokom skupine B. Tokolizo uporabimo predvsem za odložitev prezgodnjega poroda, ki omogoči transport in utero in aplikacijo maturacijske terapije.

Cepljenje v nosečnosti zagotavlja zaščito nosečnice in ploda pred nekaterimi potencialno nevarnimi okužbami. Poleg tega lahko s cepljenjem dosežemo pasivno zaščito novorojenčka. Cepljenji proti gripi ter oslovskemu kašlju, davici in tetanusu sta varni in ju svetujemo celotni populaciji nosečnic. Prav tako je na podlagi trenutnih dokazov strokovno upravičeno cepljenje nosečnic proti covidu-19 z mRNA-cepivi. Kontraindicirana so v nosečnosti živa cepiva, npr. proti ošpicam, mumpsu in rdečkam ter noricam. Preostala cepiva, npr. proti pnevmokoku, meningokoku, Haemophilus influenzae tipa B, hepatitisu B in hepatitisu A, so v nosečnosti indicirana le v specifičnih populacijah s povečanim tveganjem za te okužbe.

Marjana Vidmar Šivic

Zdravstveni delavci smo med vsemi poklicnimi skupinami najbolj ogroženi, da se okužimo na delovnem mestu. Poznavanje in upoštevanje standardnih ukrepov (higiena rok, uporaba osebne varovalne opreme, razkuževanje delovnega okolja, ravnanje z okuženimi bolniki, ravnanje z ostrimi predmeti, ukrepanje ob incidentu) sta temelja za varno delo. Poleg obveznih cepljenj, ki jih predpisuje Zakon o nalezljivih boleznih, mora biti za vsa delovna mesta narejena ocena tveganja, v kateri so opredeljene posebne zahteve za zaščito pred nalezljivimi boleznimi, s katerimi se zdravstveni delavec lahko okuži in okužbo prenese na druge.

Sepsa pri novorojenčku je smrtno nevarno stanje, ki ga je treba pravočasno prepoznati ter ustrezno zdraviti, saj se le tako zmanjša možnost neugodnega izida. Glede na bolezenske znake jo delimo na zgodnjo in pozno sepso. Najpogostejša povzročitelja zgodnje neonatalne sepse sta Streptococcus agalactiae in Escherichia coli. Neonatalno sepso v bolnišnici, predvsem v enoti intenzivne terapije, najpogosteje povzročajo koagulazno negativni stafilokoki (KNS), redkeje Staphylococcus aureus in po Gramu negativne bakterije. Izkustveno antibiotično zdravljenje začnemo ob sumu na okužbo. Za antibiotično zdravljenje zgodnje neonatalne sepse uporabljamo kombinacijo ampicilina in gentamicina, v primeru meningitisa pa namesto aminoglikozida priporočamo cefalosporin tretje generacije. Neonatalno sepso v bolnišnici navadno zdravimo s kombinacijo vankomicina in gentamicina. Načela nadzorovane rabe antibiotikov v neonatologiji priporočajo, da se antibiotik ukine, če sum na sepso ni potrjen.

Marko Pokorn

Neonatalna sepsa je resno sistemsko obolenje, ki se pojavi v prvem mesecu življenja kot odziv na patogene mikroorganizme v krvnem obtoku. Glede na čas po rojstvu, v katerem se razvijejo klinični znaki, jo delimo na zgodnjo in pozno sepso. Pri zgodnji se razvijejo v 72 urah po rojstvu oziroma prvem tednu življenja, največkrat je posledica vertikalnega prenosa, izkustveno zdravljenje pa zajema kombinacijo ampicilina in gentamicina. Pozna sepsa se razvije po 72 urah oziroma po prvem tednu življenja kot posledica horizontalnega prenosa, svetovana je kombinacija gentamicina in vankomicina. Za uspešno zdravljenje sta bistvenega pomena zgodnja prepoznava in uvedba izkustvene antibiotične terapije, ki jo pozneje prilagodimo glede na izvide hemokultur. Ob napredovanju sepse se lahko razvije septični šok, za katerega kljub širokim možnostim zdravljenja še vedno velja velika smrtnost. Največkrat se kaže s srčno odpovedjo in sočasno odpovedjo več organov. Takoj po postavitvi suma na razvoj septičnega šoka je treba začeti tekočinsko reanimacijo in antibiotično zdravljenje, če je potrebno, se odločimo tudi za vazopresorna in inotropna zdravila, dihalno podporo in v skrajni meri za zunajtelesno membransko oksigenacijo (ECMO).

Iza Predanič Drobne

Streptokok skupine B je najpogostejši povzročitelj okužb in umrljivosti pri novorojenčkih. Tveganje za neonatalno sepso se zmanjša ob pravočasni prepoznavi koloniziranih nosečnic in ustrezni antibiotični zaščiti. Antibiotična priporočila morajo slediti pojavnosti bakterij in njihovi občutljivosti, zato so predmet rednih revizij. V prispevku so predstavljena ključna izhodišča in trenutno veljavna priporočila za uporabo obporodne antibiotične zaščite za zaščito novorojenčka in porodnice iz leta 2017, pripravlja pa se revizija za morebitne popravke glede na spremembe občutljivosti nekaterih povzročiteljev okužb v obporodnem obdobju.

Okužbe so na tretjem mestu med vzroki za umrljivost v neonatalnem obdobju, takoj za prirojenimi napakami in zapleti med porodom oz. zapleti zaradi prezgodnjega poroda. Do okužbe lahko pride pred ali med porodom ali po porodu. Okužbe pred porodom lahko vodijo v splav, mrtvorojenost, prezgodnji porod ali se kažejo z značilnimi znaki prirojenih okužb. Okužbe med porodom se najpogosteje kažejo z znaki zgodnje neonatalne sepse. Okužbe, do katerih pride po porodu, se kažejo z znaki pozne neonatalne sepse, pri čemer lahko nastanejo tudi hude dolgoročne posledice, zlasti če okužbo spremlja meningitis. Najpogostejši povzročitelj invazivne neonatalne okužbe v razvitih državah je streptokok skupine B (SGB). Glede na porast števila okužb s hipervirulentnim klonom SGB in velik delež omenjenega klona tudi med kolonizacijskimi izolati je smiselna uvedba stalnega genetskega nadzora in univerzalnega presejanja nosečnic na kolonizacijo s SGB.

Tina Perme

Okužbe so eden glavnih vzrokov za obporodni umrljivost in obolevnost. Nekatere so med porodom še posebno nevarne za plod. Med temi sta najpomembnejša virus herpesa (virus herpes simplex, HSV) in streptokok skupine B (Streptococcus agalactiae ali angl. streptoccocus group B, SGB).

Okužba nosečnice s SGB je lahko razlog za prezgodnji porod, mrtvorojenost in okužbe novorojenčkov v poporodnem obdobju. V Sloveniji žal še ni zakonsko urejeno presejanje na SGB v okviru prenatalnega varstva, se pa lahko ženske odločijo za samoplačniško testiranje. Antibiotična profilaksa namreč v 90 odstotkih zmanjša tveganje za zgodnje invazivne posledice okužbe pri plodu. Med porodom se plod lahko okuži z naslednjimi povzročitelji: virusi (HSV, virusom hepatitisa B (angl. hepatitis B virus, HBV)) in bakterijami (enterobakterijami, SGB, klamidijami, ureaplazmo, gonokokom). Zgodnje neonatalne okužbe (0−6 dni) so posledica vertikalnega prenosa bakterije pri koloniziranih nosečnicah med vaginalnim porodom. Običajno nastanejo v prvih 24–48 urah življenja in se kažejo s klinično sliko sistemske okužbe, dihalne stiske, pljučnice ali sepse in manj pogosto (5–10 %) meningitisa. Izjemnega pomena je torej preprečevanje okužb ter s tem zmanjšanje perinatalne maternalne in neonatalne obolevnosti in umrljivosti.

Tanja Premru Sršen

Zaradi napredka perinatologije in neonatologije se meja viabilnosti oz. sposobnosti za življenje pomika k vse nižji gestacijski starosti, vendar imajo lahko preživeli posledice, kar je razlog za klinične in etične polemike o postopkih v nosečnosti, oživljanju novorojenčka in poznejših postopkih za vzdrževanje življenja. Pri obravnavi nosečnic z grozečim zelo prezgodnjim porodom in njihovih plodov/novorojenčkov mora medicinsko osebje upoštevati etična načela dobronamernosti in neškodovanja, spoštovanja avtonomije ter načelo pravičnosti, ki vključuje ne le enako obravnavo podobnih primerov, temveč tudi učinkovito uporabo razpoložljivih virov. Zaradi boljšega izida zdravljenja zelo nezrelega novorojenčka je treba nosečnico premestiti v terciarni center. Ker je pred 23. tednom nosečnosti možnost preživetja brez posledic izjemno majhna, z vidika dobronamernosti ni obveze za zagotavljanje agresivnejše porodniške ali neonatalne obravnave. Pri 23 tednih gestacije je odločitev manj jasna, zato je ob dvomu bolje zgodaj začeti postopke oživljanja, ob zapletih pa otroku zagotoviti le podporno nego. Pri gestaciji 24 tednov in več je zaradi možnosti za preživetje brez posledic obveza ukrepanja (izvedba carskega reza zaradi indikacije pri plodu, oživljanje po rojstvu in sprejem na intenzivno enoto) smiselna in razumna, je pa treba za te postopke pridobiti privoljenje staršev.

Lilijana Kornhauser Cerar

Poznavanje normalnih bioloških, čustvenih in psihosocialnih sprememb v obporodnem obdobju je podlaga za oceno prilagoditvenih težav in duševnih motenj v tem času. Najpogostejše so depresivne, anksiozne in s stresom povezane motnje, ki so v pogosti komorbidnosti z drugimi duševnimi motnjami in škodljivo vplivajo na zdravje nosečnice in ploda ter poznejši razvoj otroka ter vse odnose v družini. Ocenjuje se, da najmanj 15 odstotkov nosečnic izpolnjuje diagnostična merila za vsaj eno duševno motnjo. Za učinkovito prepoznavanje, preventivo in obravnavo v Sloveniji uvajamo multimodalno presejanje žensk v obporodnem obdobju za odvisnosti, depresijo in nasilje (PODN). 30 odstotkov žensk doživi porod kot travmatski dogodek in štirje odstotki žensk razvijejo potravmatsko stresno motnjo, povezano s porodom (PTSM-P), s simptomi podoživljanja, izogibanja in povečane avtonomne vzburjenosti, ki pogosto vodi v komorbidnost z depresijo, vpliva na nadaljnje reproduktivne odločitve in zahteve po carskem rezu v naslednji nosečnosti. Večje tveganje za razvoj PTSM-P je pri ženskah z anamnezo travme, spolne zlorabe ali psihiatrične bolezni, pa tudi ženskah s preeklampsijo, prezgodnjim porodom ali mrtvorojenim otrokom. S preprostimi spremembami v obporodni skrbi za izboljšanje porodne izkušnje ženske in z usmerjeno psihološko podporo celotnega zdravstvenega tima staršem prezgodaj rojenih, bolnih in perinatalno umrlih otrok bi lahko zmanjšali incidenco te motnje.

Zakonodaja Republike Slovenije na področju obporodne oskrbe je izraz, ki predstavlja razvejano pravno področje. V prispevku so predstavljene nekatere pomembne pravne vsebine, ki naj bi jih poznal zdravstveni delavec: pacientove pravice in dolžnosti med obporodno oskrbo, pravica do svobodnega odločanja o rojstvu otrok, pojasnilna dolžnost pri odločanju za zdravljenje ali proti njemu.

Nejc Seitl

V zadnjem desetletju se povečuje pojavnost poznega prezgodnjega poroda, ki je opredeljen kot porod med 34. 0/7 in 36. 6/7 tedni nosečnosti. Razlogi so lahko pri nosečnici in/ali plodu oz. je razlog stanje posteljice ali maternice. Otrokom, rojenim v tem obdobju, rečemo »pozni nedonošenčki« in so zaradi primerljivih mer (porodne teže, dolžine …) ob rojstvu ter poimenovanja »rojeni blizu termina« večinoma obravnavani na običajnih oddelkih za novorojenčke in odpuščeni domov podobno kot donošeni vrstniki. Čeprav so največja podskupina prezgodaj rojenih otrok, je šele v zadnjih letih tem otrokom namenjenih več raziskav, ki so dokazale, da imajo v primerjavi z donošenimi novorojenčki omejene sposobnosti prilagajanja na življenje zunaj maternice: pogosteje so podhlajeni, imajo hipoglikemijo, dihalno stisko, zlatenico, bakterijsko okužbo, slabše se hranijo, pogosto so po odpustu sprejeti nazaj v bolnišnico, kar vpliva tudi na organizacijo zdravstvene oskrbe in ceno zdravljenja. Pozno prezgodnje rojstvo ima lahko tudi dolgoročne posledice.

Kljub znanim neonatalnim zapletom je v nekaterih primerih sprožitev poroda ali načrtovani carski rez pred dopolnjenim 37. tednom nosečnosti medicinsko indiciran, saj je lahko tveganje ob nadaljevanju nosečnosti za nosečnico in/ali plod večje od tveganja pri poznem prezgodnjem porodu za novorojenčka. V tem primeru je priporočljivo maturacijsko zdravljenje s glukokortikoidi, saj tudi po dopolnjenem 34. tednu nosečnosti zmanjša zaplete, povezane z nedonošenostjo, predvsem pojavnost dihalne stiske pri novorojenčku.

Novorojenčki, pri katerih je bil zaradi genetskih ali okoljskih dejavnikov prisoten zastoj plodove rasti, so lahko ob rojstvu majhni za gestacijsko starost, saj med nosečnostjo ne dosežejo polnega potenciala rasti. Ti novorojenčki imajo večje tveganje za obolevnost in umrljivost. V članku obravnavamo klinične značilnosti, možne zaplete in obravnavo teh otrok po rojstvu.

Matevž Trdan

Zastoj plodove rasti je pomemben vzrok za perinatalno umrljivost in obolevnost. Diagnoza zastoja plodove rasti je težavna. Dogovor Delphi je mednarodni dogovor o definiciji zastoja plodove rasti. Ginekolog porodničar, ki nosečnost spremlja, ima pomembne in zahtevne naloge: prepoznavo zastoja plodove rasti, ustrezen nadzor ob zastoju plodove rasti in ustrezno načrtovanje poroda. V prispevku so predlagani načini spremljanja takih nosečnosti in načrtovanja poroda.

Preeklampsija je bolezen, ki se pojavlja samo v nosečnosti oz. takoj po porodu in je povezana z okvarami številnih organskih sistemov. Nosečnico s preeklampsijo med porodom nadziramo v porodnem bloku – redno spremljamo arterijski krvni tlak in diurezo ter redno nadzorujemo kri in urin. Z antihipertenzivi ohranjamo visok krvni tlak v normalnih vrednostih. Za preprečevanje eklamptičnih napadov pri nosečnici s težko preeklampsijo uporabljamo magnezijev sulfat. Pri težki preeklampsiji je končanje nosečnosti edini uspešni način zdravljenja. Glede na to, da je edino zdravilo za preeklampsijo porod, se o končanju nosečnosti odločamo glede na težavnost preeklampsije in gestacijsko starost. Odločitev o načinu poroda (vaginalni porod ali carski rez) je odvisna od stanja ploda, višine nosečnosti in zrelosti materničnega vratu. Če je treba nosečnost končati pred 34. tednom ter stanje nosečnice in ploda to dovoljuje, prejme nosečnica maturacijsko terapijo z glukokortikoidi. Ob eklamptičnem napadu je edino uspešno zdravljenje porod. Odločitev za porod je pri gestacijski starosti manj kot 37 tednov, predvsem pa pri manj kot 34 tednih nosečnosti lahko povezana s številnimi zapleti, kot sta večja neonatalna obolevnost in umrljivost.

Zdravstvena nega ima pomembno vlogo pri obravnavi nosečnic, ki so odvisne od prepovedanih snovi. Opioidi in druge prepovedane droge, ki jih je mati uživala med nosečnostjo, različno vplivajo na razvoj ploda in izraženost klinične slike odtegnitve pri novorojenčku. Ob rojstvu vir prepovedane snovi usahne in novorojenček je v nevarnosti, da razvije neonatalni abstinenčni sindrom. Prepoznavanje in zdravljenje odtegnitvenega sindroma pri novorojenčku olajšata težave in preprečita lahko tudi smrtno nevarne zaplete. Vključevanje staršev v oskrbo ima pomembno vlogo pri navezovanju stika in pridobivanju znanja o otrokovem vedenju, kar jim tudi po odhodu v domače okolje pomaga prebroditi težave, ki jih ima otrok zaradi odtegnitve. Poleg zdravljenja in vključevanja staršev je pomembno tudi podporno zdravljenje, ki ga omogoča primerna zdravstvena nega. V svetu in pri nas narašča število ljudi, ki uživajo eno ali več prepovedanih drog, med njimi so tudi ženske v rodnem obdobju. Vsako leto se tako rodi vedno več novorojenčkov materam odvisnicam, ki so že intrauterino prikrajšani za zdravo in normalno rast in razvoj.

Jelka Kolaković

Večina novorojenčkov mater, ki zlorabljajo snovi, ima neko obliko odtegnitvenih znakov in simptomov. Dobro poznamo neonatalni narkotični odtegnitveni sindrom, ki se pojavi zaradi zlorabe opioidnih drog. Manj pogosti in manj specifični so odtegnitveni znaki pri zlorabi tetrahidrokanabinoida (THC) in kokaina. Zloraba drog je v svetu in pri nas vse pogostejša težava. Za oceno odtegnitvenih znakov je zelo uporabna shema po Finneganovi. Odmerke in razmike med njimi določamo po številu doseženih točk. Najbolj uveljavljeno nadomestno zdravilo je sirup morfin klorida. V novejšem času uporabljamo tudi klonidin, manj metadon in buprenorfin. Pomembna podporna terapija so ustrezna nega (handling), primerno okolje in režim hranjenja. Materino mleko oz. dojenje je zaželeno pod določenimi pogoji.

Lev Bregant

Uživalke drog so večinoma mlade ženske v rodnem obdobju. Pri ženskah, ki v nosečnosti uživajo prepovedane droge, je povečana možnost zapletov, kot so spontani splavi, prezgodnji porodi, odstopi posteljice, smrti ploda v maternici in obporodni zapleti pri materi. Nekatere droge so teratogene. Pri posledicah za plod je v ospredju predvsem moten nevrološki in psihomotorični razvoj. V poporodnem obdobju je pri novorojenčku najpogostejši zaplet odtegnitveni sindrom, ki lahko v skrajnem primeru vodi v njegovo smrt.

Čeprav je še do pred kratkim veljalo, da uživanje majhne količine alkohola in kajenje nekaj cigaret na dan v nosečnosti ni škodljivo, številne sodobne svetovne smernice in priporočila svetujejo popolno abstinenco od alkohola in prenehanje kajenja med načrtovanjem nosečnosti, nosečnostjo in v obdobju dojenja. Priporoča se presejanje z vprašalniki v sklopu predporodnega varstva.

Pri novorojenčku, velikem za gestacijsko starost (ang. large for gestational age – LGA), sta porodna teža in/ali porodna dolžina nad 90. centilo za gestacijsko starost in spol. Etiološko najpomembnejši vzrok za nastanek makrosomije in rojstvo novorojenčka, velikega za gestacijsko starost, je nosečniška sladkorna bolezen (NSB). LGA-novorojenčki imajo večje tveganje za perinatalne in postnatalne zaplete, kot so obporodne poškodbe in obporodna hipoksija, presnovne motnje, policitemija in zlatenica, zaradi česar velikokrat potrebujejo zdravljenje v enoti za intenzivno nego in terapijo novorojenčkov. Potomci mater z NSB imajo večje tveganje za razvoj določenih bolezenskih stanj v otroštvu in kasneje v življenju. Mednje spadajo motena toleranca za glukozo, sladkorna bolezen tipa 2, debelost, srčno-žilne bolezni in povečano tveganje za nevrokognitivne motnje. Skrb za zdravje matere pred nosečnostjo in med njo ter pravočasno odkrivanje in zdravljenje NSB, kot najpogostejšega vzroka za makrosomijo ploda, bistveno zmanjšujejo možnost zapletov pri plodu, novorojenčku in pozneje v življenju.

Ana Spirovska

Sladkorna bolezen je presnovna motnja, za katero je značilna hiperglikemija. V nosečnosti se s to boleznijo srečujemo vse pogosteje, najpogosteje pa je to nosečnostna sladkorna bolezen. Hiperglikemija je v času organogeneze povezana z nepravilnostmi v razvoju ploda. Pri nosečnicah s sladkorno boleznijo so pogostejši polihidramnij, prezgodnji porod, preeklampsija, smrt ploda v maternici, makrosomija ploda, pospešena rast ploda ter zapleti ob porodu. Pogostejši je tudi porod s carskim rezom.

Pri vaginalnem porodu makrosomnega ploda pri nosečnici s sladkorno boleznijo je večje tveganje za zastoj ramen in dolgotrajne zdravstvene posledice pri novorojenčku. Tveganje za zaplete in slabe perinatalne izide zmanjšamo z dobro urejeno glikemijo v nosečnosti.

V večini primerov to dosežemo z zdravim življenjskim slogom, ustrezno dieto in nadzorovanim pridobivanjem telesne mase v nosečnosti, če ti ukrepi niso dovolj, pa z dodatkom inzulina.

Porod v medenični vstavi je porod, pri katerem je vodilni del ploda medenica in ne glava. V primerjavi s porodom v glavični vstavi pomeni večje tveganje za obolevnost in umrljivost novorojenčka, če ga prepustimo naravnemu poteku. V porodnišnicah se zato za vaginalni porod odločamo pri izbranih nosečnicah z majhnim tveganjem za zaplete, pri drugih pa načrtujemo porod s carskim rezom. Ob roku je pri vaginalnem porodu v medenični vstavi v primerjavi s porodom s carskim rezom večje tveganje za obporodno poškodbo ploda/novorojenčka, ne pa za hipoksijo, cerebralno paralizo ali dolgoročne posledice. Način poroda dolgoročno vpliva na mater in načrtovanje družine z več možnimi zapleti, povezanimi s carskim rezom. Znanje in visoko strokovnost pri vodenju vaginalnega poroda v medenični vstavi moramo negovati, da nosečnicam, ki si tak porod želijo, in pri neizogibnem porodu omogočimo ugoden izid za novorojenčka in mater.

Incidenca večplodnih nosečnosti v svetu narašča. Take nosečnosti pomenijo večje tveganje za zaplete pri plodovih, novorojenčkih in materi. Pri njihovem vodenju je velik izziv določitev optimalnega časa poroda in načina poroda. V prispevku so podana najnovejša priporočila glede vodenja poroda pri večplodni nosečnosti.

Za obdobje po otrokovem rojstvu ni sporno, da pravo (kot sistem pravnih pravil, pravnih načel in pravnih razmerij) obravnava tako mater rojenega otroka kot tudi otroka samega, ob tem pa otrok (do svoje polnoletnosti oz. v določenih primerih do petnajstega leta starosti) svojo voljo izjavlja po zakonitih zastopnikih. Od otrokovega spočetja do njegovega rojstva pa je pravno varstvo usmerjeno predvsem v varstvo matere, pri čemer je posebna pozornost namenjena njeni svobodi odločanja o rojstvu otrok. Ob tem se status zarodka (oz. ploda) upošteva predvsem v smislu omejitvenih pogojev. Sodobnejša zakonodaja na nekaterih posebnih področjih (npr. pri reprodukcijski medicini ter ravnanju s človeškimi celicami in tkivi) sicer ureja tudi pravni status (zgodnjega) zarodka, zlasti z vidika ravnanja z genskim oz. reproduktivnim materialom, vendar ne uveljavlja statusa zarodka kot pacienta ali kot nosilca pravic v sistemu zdravstvenega varstva. Tako je nastala pravna praznina, ki je spregledala prenatalno zdravstveno varstvo zarodka kot pomembno zdravstveno (in družbeno) vrednoto. To praznino bi bilo pri prihodnjem zakonodajnem urejanju smiselno zapolniti, upoštevaje doktrino o različnih statusih zarodka, ki je že izoblikovana v okviru (bio)medicinske etike in mednarodnega (bio)medicinskega prava.

V zadnjih osemdesetih letih sta vse večje maternalno preživetje in izboljšanje higienskih razmer pomembno vplivala na spremembo družbenega pogleda na porod v bolnišničnem okolju. Spremembe v zadnjih nekaj desetletjih so se pokazale predvsem v deležu žensk, ki so rodile v bolnišnicah. S tem spreminjanjem prakse in selitvijo porodov iz domačega okolja v porodnišnice se je povečevala tudi pogostost opravljanja epiziotomij. Epiziotomija velja za učinkovito preventivo pred večjimi poškodbami presredka, ki so najpogostejše poškodbe pri porodnicah. Po podatkih glavnine avtorjev je večina poškodb površinskih in naj jih po novejših smernicah ne bi bilo treba kirurško oskrbeti. Presredek se poškoduje ob delovanju sil, s katerimi plodova glavica ob koncu druge porodne dobe pritiska na notranji del presredka in ki imajo lahko za porodnico tudi hude posledice. Presredek se običajno poškoduje na mestu, kjer je tkivo najtanjše. To pomeni, da je večina poškodb usmerjena proti analnemu sfinktru, redkeje pa tudi proti malim sramnim ustnicam in sprednjemu delu spolovila (sečnici, klitorisu).

Anže Čeh

Avtorja analizirata podatke o porodnih poškodbah P10–P15 po MKB-10 (Mednarodna klasifikacija bolezni), zbrane v slovenskem Nacionalnem perinatalnem informacijskem sistemu (NPIS) za leta 2013–2020. Razložita vzroke in mehanizme nastanka najpogostejših porodnih poškodb in podata osnovne principe za njihovo zdravljenje. Zanimajo ju diagnoze porodnih poškodb P10– P15 po MKB-10 in tiste, ki so najverjetneje posledica porodne poškodbe. Pri 160.223 novorojenčkih sta naštela 6335 porodnih poškodb, kar pomeni 3,95 odstotka vseh živorojenih otrok. Ker je obporodna poškodba zelo pogosto povezana s hipoksijo, sta dodatno analizirala tudi te primere.

Lev Bregant

Pri novorojenčkih bolj kot o oživljanju, kot ga razumemo pri odraslih, govorimo o pomoči pri prehodu v zunajmaternično življenje. Večina otrok se brez težav prilagodi na novo okolje, nekaj pa jih potrebuje pomoč pri stabilizaciji, redki tudi oživljanje v najožjem pomenu besede. Ker je delež novorojenčkov, ki potrebujejo zahtevnejše postopke oživljanja, tako majhen, je treba poznati osnovni algoritem oživljanja. Najprej poskrbimo za primerno toplotno okolje, nato spro- stimo dihalno pot. V primeru nezadostnega dihanja izvedemo pet začetnih vpihov v trajanju od dve do tri sekunde. Sledi predihavanje s frekvenco 30 vpihov na minuto. Če po 30 sekundah še vedno ne opazimo porasta srčne frekvence, sledijo stisi prsnega koša v razmerju trije stisi in en vpih. Uporaba zdravil je med oživljanjem redko potrebna. Pri odločanju o prenehanju oživljanja vedno upoštevamo tudi želje staršev.

Tina Perme

Porodna bolečina je del poroda, cilj poroda pa je rojstvo otroka po vaginalni poti. Bolečina s stimulacijo izločanja oksitocina stimulira porod, z aktivacijo simpatičnega živčevja pa ga zavira (adrenalin deluje tokolitično). Pri prekomerni bolečini lahko prevlada zaviralni učinek adrenalina s posledičnim zastojem poroda, kar lahko ogrozi tudi plod. Prav zato je treba bolečino lajšati in ne odpravljati. Za lajšanje porodne bolečine je na voljo veliko metod, od katerih ni nobena idealna. Izbor same metode je odvisen od želja porodnice ter medicinskih indikacij in kontraindikacij. Epiduralna analgezija je zaradi učinkovitosti, varnosti in zadovoljstva porodnic glavna metoda lajšanja porodne bolečine, ki pa ima lahko negativen vpliv na potek in izhod poroda. Remifentanil-PCA se je izkazal za primerno alternativo, če se epiduralna analgezija ne priporoča ali ni zaželena, zahteva pa stalno nadzorovanje vitalnih funkcij ter prisotnost babice zaradi možne depresije kardio-respiratornega sistema. Za optimalno obporodno oskrbo nosečnic in novorojenčkov je potrebno sodelovanje anesteziologa, porodničarja, babice ter porodnice, ki mora biti predhodno seznanjena s prednostmi in pomanjkljivostmi posameznih metod za lajšanje bolečine in mora z njimi soglašati, kar poveča njeno zadovoljstvo s porodno izkušnjo.

Plod med porodom nadziramo s spremljanjem plodovih srčnih utripov (snemanje kardiotokograma, CTG). Namen nadzorovanja ploda med porodom je, da po eni strani zaznamo verjetnost hipoksije in s tem povezanih zapletov, po drugi strani pa ob normalnem CTG v kar največji meri preprečimo nepotrebne posege pri porodnici. Vzorec CTG-zapisa moramo opredeliti v časovni povezavi s popadki.
Vzroki za slabšo oksigenacijo ploda so lahko različni dogodki, ki se zgodijo kjerkoli na poti prenosa kisika od ženske k plodu (srčno-žilni in dihalni sistem nosečnice, pretok krvi skozi maternico do posteljice, posteljica (maternalno-fetalni stik), popkovnica).
Ukrepi, ki jih bomo izvedli ob sumu na hipoksijo ploda, so odvisni od vzroka zanjo. Če vzrok ni nepovraten (izpad popkovnice, abrupcija posteljice, ruptura maternice), poskusimo z ukrepi znotrajmaterničnega oživljanja (levi bočni položaj, infuzija kristaloidov, ukinitev uterotoničnih zdravil), stanje pa lahko natančneje opredelimo s pH-metrijo. Če oksigenacije ploda z ome- njenimi ukrepi ne moremo izboljšati, je treba razmisliti o takojšnjem porodu. Če se odločimo za dokončanje poroda s carskim rezom, se je ob odločitvi za carski rez treba opredeliti tudi do stopnje nujnosti posega.

Kardiotokogram (CTG) že od svojih začetkov v 60. letih prejšnjega stoletja velja za standardno, občutljivo, a nizkospecifično metodo spremljanja plodovih srčnih utripov (PSU) in aktivnosti maternice. Ob prepoznavi plodove ogroženosti zgolj na osnovi posameznih patoloških vzorcev v CTG-zapisu lahko tako izvedemo več porodniških intervencij (pH-metrija, vakuumska ekstrakcija, carski rez) brez izboljšanja perinatalnega izida. Boljši rezultati se obetajo ob uvedbi fiziološke interpretacije CTG v klinično prakso, z uporabo dodatnih diagnostičnih metod in upoštevanjem širše klinične slike.

Nenapredovanje poroda, distocija in zastoj poroda so izrazi, ki se sinonimno uporabljajo za prepočasi napredujoče, dolgotrajne porode. Pri takšnih porodih se lahko poveča tveganje za obporodne zaplete pri plodu in porodnici. Novejši podatki kažejo, da so bila tradicionalna diagnostična merila za nenapredovanje oz. zastoj poroda najverjetneje preveč konservativna ter da lahko prva in druga porodna doba varno trajata dlje, če ni znakov obporodne hipoksije. Spremenjene opredelitve zastoju oziroma nenapredovanju poroda bi lahko prispevale k zmanjšanju deleža nujnih primarnih carskih rezov.

Mirjam Druškovič

Indukcija (sprožitev) poroda je eden najpogostejših posegov v porodništvu. Zanjo se odločimo, kadar tveganje pri nadaljevanju nosečnosti preseže tveganje pri takojšnjem porodu. Med napogostejše vzroke za indukcijo poroda štejemo poterminsko nosečnost, sum, da je plod zastal v rasti, hipertenzivne bolezni v nosečnosti, sladkorno bolezen, večplodno nosečnost in horioamnionitis. V Sloveniji in svetu je indukcij poroda vedno več. Porod sprožimo z različnimi metodami. Pri nosečnici z zrelim materničnim ustjem se največkrat odločimo za amniotomijo, to je predrtje plodovih ovojev pred vodilnim plodovim delom, pri tem pa pogosto dodajamo oksitocin. Pri nosečnici z nezrelim materničnim ustjem lahko uporabimo mehanske (Foleyjev kateter, Cookov balon) ali farmakološke metode (sintetični analogi prostaglandina E1 (PGE1) in prostaglandina E2 (PGE2) v različnih oblikah). Med zaplete pri indukciji spadajo izpad popkovnice pri amniotomiji, hiperstimulacija maternice, lahko tudi s spremembami plodovega srčnega utripa (predvsem pri dajanju analogov prostaglandina PGE1 in PGE2), redek zaplet je tudi ruptura maternice. Med zaplete štejemo tudi sprožitev poroda, ko otrok še ni zrel (napačna ocenitev gestacije), z vsemi posledicami pri otroku. Glede na možnost zapletov, ki se pri indukciji poroda pogosteje pojavljajo, je pomembno, da so indikacije za indukcijo poroda natančno določene in dokumentirane v porodnem zapisniku. Potrebno je tudi soglasje porodnice.

Tradicionalni biomedicinski model obravnave žensk brez dejavnikov tveganja med nosečno- stjo in porodom ne ustreza več novim strokovnim usmeritvam in etičnemu delovanju. Viso- kokakovostno in dostopno zdravstveno obravnavo v trajnostnem zdravstvenem sistemu skozi različne modele babiške obravnave zagotavlja opolnomočena babica. Kontinuirana (neprekinje- na) babiška obravnava ženskam ponuja individualni pristop, svetovanje ter stalno spremljanje v nosečnosti, med porodom in po njem. Odnos med nosečnico in babico vpliva na počutje, zaupanje, samozaupanje, opolnomočenje žensk in družin, občutek varnosti in stopnjo zadovolj- stva. Izsledki kliničnih raziskav so pokazali, da model neprekinjene babiške obravnave vpliva na manjše tveganje za zaplete med porodom, manj je porodniških intervencij, izidi pri porodu pa so boljši tako za matere kot tudi novorojenčke. Ključni element profesionalizacije babištva je tudi medpoklicno sodelovanje različnih strokovnjakov.

Anita Prelec

Prehod iz znotrajmaterničnega v zunajmaternično življenje zajema zapleteno zaporedje fizioloških sprememb, ki se začnejo že pred porodom. Čeprav so novorojenčki med porodom izpo- stavljeni različnim stopnjam občasne hipoksemije, pa večina ta prehod prestane brez posebnih težav. Zunanja pomoč večinoma ni potrebna, včasih pa je novorojenčkom pri prehodu treba pomagati. Plod med porodom preide iz tekočinskega okolja v maternici, v katerem ga obdaja plodovnica, v plinasto okolje zunanjega sveta. Glavna značilnost prehoda iz znotrajmaterničnega v zunajmaternično življenje je sprememba mesta izmenjave plinov – iz posteljice se prestavi v pljuča, kar sproži prilagoditve dihalnega in srčno-žilnega sistema, pa tudi hematološke, pre- snovne in termoregulatorne spremembe. Ob manjših težavah pri prehodu se lahko pri novorojenčkih pojavijo tudi značilne, vendar prehodne težave, najpogosteje povezane z dihali, pa tudi s srčno-žilnim in presnovnim sistemom. Ta klinična stanja moramo prepoznati, ustrezno ukrepa- ti, predvsem pa ločiti motnje prilagajanja od drugih bolezenskih stanj, ki se kažejo s podobnimi znaki, vendar novorojenčka resneje ogrožajo ter zahtevajo ustrezno prepoznavo in zdravljenje.

Perinatalni informacijski sistem Republike Slovenije je zdravstveni register porodov in rojstev v Sloveniji. Kot redna zdravstvena statistična zbirka deluje že vse od leta 1993. Vključuje več kot 170 spremenljivk o materi, nosečnosti, porodu in novorojenčku. Nacionalna zbirka podatkov je podlaga za pripravo kazalnikov o zdravju in zdravstvenem varstvu v nosečnosti in ob porodu ter po njem, vse do konca hospitalizacije matere in novorojenčka. V prispevku so predstavljeni podatki Perinatalnega informacijskega sistema za leto 2020 ter časovne vrste in mednarodne primerjave najpomembnejših kazalnikov. Prikazani so nataliteta in rodnost, osnovne značilno- sti slovenskih nosečnic oz. porodnic, njihovega življenjskega sloga in zdravstvenega varstva v nosečnosti. V nadaljevanju je predstavljen potek poroda ter navedene so nekatere razlike med porodnišnicami. Podrobneje so prikazane značilnosti živorojenih otrok, rojenih v letu 2020, in v zadnjem delu prispevka še kazalniki mrtvorojenosti ter umrljivosti dojenčkov. Podatki, zbrani v Perinatalnem informacijskem sistemu, nam omogočajo spremljanje stanja in primerjave pe- rinatalnih rezultatov v času in prostoru. Tako jih lahko uporabimo kot podlago za načrtovanje preventivnih programov in ukrepov za krepitev zdravja nosečnic oz. porodnic ter novorojenčkov in izboljševanje kakovosti predporodne in obporodne oskrbe.

V Sloveniji za medbolnišnične prevoze kritično bolnih novorojenčkov skrbi Služba za transport kritično bolnih otrok v spremstvu zdravnika in diplomirane medicinske sestre, ki deluje pod okriljem Kliničnega oddelka za intenzivno terapijo otrok tudi z vključevanjem zdravnikov z drugih oddelkov. Kritično bolne novorojenčke transportirajo iz bolnišnic oz. porodnišnic sekundarne ravni v terciarno ustanovo – UKC Ljubljana ali UKC Maribor. Da je prevoz ogroženega novorojenčka čim bolj varen, je ključna dobra obravnava že na sekundarni ravni, z ustrezno stabilizacijo in pripravo otroka na transport, čemur bomo namenili največji poudarek v tem prispevku. Razlogi za premeščanje novorojenčkov v terciarno ustanovo so različni in obsegajo od internističnih ali kirurških nujnih stanj do potrebe po zahtevnejših diagnostičnih postopkih.

Primož Herga

Znotrajbolnišnični transport ogroženega novorojenčka poteka od ustanovitve Enote za inten- zivno nego in terapijo novorojenčkov. Pomembna je stalna, brezhibna pripravljenost transpor- tne opreme in zdravstvenega osebja. Ogroženega novorojenčka vitalno stabiliziramo in ga pripravimo za varen in brez zapletov izveden znotrajbolnišnični transport.

Transport in utero (TIU) je premestitev nosečnice, ki potrebuje specializirano porodniško zdravljenje ali/in katere novorojenček bo potreboval specializirano zdravljenje in/ali nego, iz regionalne porodnišnice v ustrezen terciarni perinatalni center. Pri nas poteka premestitev nosečnic kot TIU od leta 1985. V Sloveniji imamo dva terciarna centra, in sicer v Mariboru in Ljubljani. Delež porodov v Porodnišnici Ljubljana po TIU po letu 1990 je od eno- do triodstoten. Indikacij za TIU je več in razdelimo jih v tri skupine: indikacije pri materi, indikacije pri plodu in kombinirane indikacije; najpogostejša je grozeč prezgodnji porod. Kontraindikacije za transport so porod, ki že poteka, huda krvavitev, akutni fetalni distres, grozeča eklampsija ter neustrezne prometne in vremenske razmere za prevoz. Kadar se pojavijo indikacije za TIU, se porodničar v regionalni porodnišnici odloči za premestitev. O tem mora nujno obvestiti odgovornega zdravnika oz. dežurno ekipo v porodnišnici na terciarni ravni, ta pa odloči, ali bo TIU sprejela ali odklonila. TIU naj bo varen, udoben in hiter. V ustrezno opremljenem reševalnem vozilu naj nosečnico spremlja medicinsko osebje. Dobro organiziran TIU dokazano zelo koristi predvsem nedonošenim otrokom in hudo bolnim nosečnicam.

V Republiki Sloveniji imamo 14 porodnišnic. Povprečno letno število porodov v njih se precej razlikuje. Ministrstvo za zdravje je leta 2010 imenovalo delovno skupino, ki je pripravila strategijo razvoja in celostne ureditve ginekološko-porodniške službe v Republiki Sloveniji. Ta vsebuje celovit pregled in predloge za preoblikovanje ginekološko-porodniške službe, vključno s predlogi za reorganizacijo porodnišnic in odločitvijo o porodu na domu.

V Sloveniji se lahko pohvalimo z doseganjem zelo dobrih, ponekod celo odličnih rezultatov, npr. pri perinatalni umrljivosti. Majhno perinatalno umrljivost otrok, tudi izjemno nedonošenih, smo v zadnjih desetletjih dosegli z dobro organizacijo perinatalnega varstva in visoko ravnjo oskrbe kritično bolnih novorojenčkov v enotah intenzivne nege in terapije.

Po mnenju slovenske stroke je porod v porodnišnici najvarnejša oblika poroda za mater in novorojenčka. Zdravniška in babiška stroka sta enotni in porod doma odsvetujeta.

Robert Medved

Pfizer-BioNTech mRNA (messengerRNA) COVID-19 cepivo je nova vrsta cepiva, ki je dokazano učinkovito in varno pri starejših od 16 let, cepljenje poteka v dveh odmerkih v razmiku 3 tednov (21 dni).

Moderna mRNA COVID-19 cepivo je nova vrsta cepiva, ki je dokazano učinkovito in varno pri starejših od 18 let, cepljenje poteka v dveh odmerkih v razmiku 1 mesca (28 dni).

mRNA cepiva ne vsebujejo živih virusov in ne spodbujajo delovanja virusov. mRNA iz cepiva se hitro razgradi v normalnem celičnem procesu, ne vstopa v jedro celice in ne spreminja dednega zapisa v prejemniku cepiva (ne povzroča genetskih sprememb). mRNA se razgradi v mišični celici na mestu injiciranja, tako da ne prehaja skozi posteljico. Koronavirusni protein, ki je kodiran v mRNA cepivu (protein bodice S) in protein v posteljici (sincitin-1, ki deluje na združevanje celic posteljice) imata majhne dele iste genetske kode, vendar pa sta po strukturi popolnoma drugačna. Cepivo ne povzroča imunske reakcije s proteinom sincitin-1 v posteljici. Po trenutnih podatkih in načinu delovanja je malo verjetno, da bi cepljenje predstavljalo tveganje za nosečnice in plod, čeprav cepiva v primarni raziskavi niso bila preverjena na nosečnicah. Znani so podatki o raziskavah na živalih. Nobenih škodljivih učinkov ni bilo zaznanih pri podganah, ki so prejele mRNA COVID-19 cepivo pred in med nosečnostjo. Spremljali so vpliv na razmnoževanje, razvoj ploda v maternici in poporodni razvoj. Po trenutnih podatkih je tveganje za okvaro pri plodu majhno. Razpoložljivi podatki kažejo, da cepiva COVID-19 ne povzročajo neplodnosti pri ženskah ali moških. V randomizirani slepi študiji Pfizer-BioNTech je zanosilo enako žensk po cepljenju v primerjavi s tistimi, ki so prejele placebo. O cepljenju nosečnic in doječih mater z mRNA cepivi je zelo malo podatkov, ki pa ne kažejo, da bi bilo cepivo kakorkoli škodljivo za nosečnice, plod in novorojenčka.

Po trenutnih podatkih je tveganje za zaplete pri okužbi s COVID-19 v nosečnosti večje kot pri enako starih nenosečih ženskah, čeprav je absolutno tveganje še vedno majhno. Nosečnice imajo večkrat hujši potek bolezni, večkrat je potreben sprejem v enoto intenzivne terapije, mehanska ventilacija in večkrat okužba vodi do smrti kot pri enako starih nenosečih ženskah. Prav tako okužba s COVID-19 v nosečnosti predstavlja povečano tveganje za prezgodnji porod in carski rez.

Cepljenje nosečnic in doječih mater lahko opravimo po skrbnem pretehtanju koristi in tveganj. O koristih in tveganjih cepljenja naj se posvetujejo z izbranim družinskim zdravnikom in/ali ginekologom. Cepljenje je zlasti koristno pri nosečnicah z dejavniki tveganja za hujši potek bolezni COVID-19 in pri nosečnicah, ki so pri svojem delu boljizpostavljene tveganju za okužbo. Ženskam, ki načrtujejo naravno ali medicinsko asistirano zanositev, zanositve po cepljenju ni potrebno odlagati.

Nosečnicam, doječim materam in ženskam, ki so zanosile po cepljenju proti COVID-19 svetujemo, da o morebitnih stranskih učinkih po cepljenju obvestijo izbranega družinskega zdravnika in ginekologa kot je to običajno po vsakem cepljenju.

V vsakem primeru nosečnicam in doječim materam svetujemo, da sledijo navodilom o upoštevanju varnostne razdalje, umivanju/razkuževanju rok in uporabi mask ter prejmejo cepivo proti gripi in oslovskem kašlju, ki sta dokazano varni cepivi v nosečnosti. V primeru cepljenja proti COVID-19 se svetuje 14 dnevni časovni razmik od cepljenja proti gripi inoslovskem kašlju zaradi sledenja morebitnih stranskih učinkov posameznega cepljenja. V primeru cepljenja s COVID-19 cepivom pred zanositvijo ali v nosečnosti, naj gospa o cepljenju obvesti izbranega ginekologa in porodničarja.

Skupina za pripravo in posodabljanje COVID-19 priporočil v porodništvu:
Marijana Vidmar Šimic, dr. med., Mirjam Druškovič, dr. med., prof. dr. Miha Lučovnik, dr. med., doc. dr. Tanja Premu Sršen, dr. med., doc. dr. Andreja Trojner Bregar, dr. med., mag. Gorazd Kavšek, dr. med., mag. Lili Steblovnik, dr. med., prof. dr. Eda Vrtačnik Bokal, dr. med., prof. dr. Alojz Ihan, dr. med.